医保内药品缘何要住院患者外出购买释疑：医保限定支付有条件

医保内药品缘何要住院患者外出购买

释疑：医保“限定”支付有条件 互动：你是否遭遇医保报销难? 欢迎拨打本报热线

网友周平(化名)向省医保局反映，他在湘雅二医院住院期间，所需药品“硼替佐米”(通用名)注射液医生竟要求他去外面药店购买，导致医保不能报销。

明明是可以享受医保的药品，医院为何建议患者外出购买?湘雅二医院也会没有药品?10月12日，针对患者疑问，省医保局进行了解释。

■三湘都市报·华声在线记者 李琪 通讯员 欧阳振华

【遭遇】 使用的医保内药物医生却要求院外购买

今年4月27日，周平因鼻出血前往湘雅二医院耳鼻喉科就诊，医生止血的同时发现他血红蛋白明显增高，于是将周平收入该院血液内科日间病房进行相关检查。

完善相关检查后，医生诊断周平患TEMPI综合征。这是一种极其罕见的综合征，包括毛细血管扩张(T)、促红细胞生成素水平升高和红细胞增多(E)等，引起该综合征病理原因是浆细胞的异常增殖。

周平5月6日至11日入住该院血液内科一区，使用“硼替佐米”注射液2.5mg进行治疗。 用药前，血液内科医护人员告知周平，他需要院外自行购买药物。随后，周平花2000多元在药店购买了该药物。

为何在医保目录中的药品，需要自己去外面购买?这笔费用将因此无法报销，周平有些疑惑。

【释疑一】 为何不能报销?医保“限定”支付有条件

省医保局相关人员介绍 ，“硼替佐米”注射液属于国家医保药品目录“西药部分”的药品，在湖南省享受70%的药品报销比例。

该药有两种医保报销途径：一是通过住院形式在医院药房开具的药品可以享受医保住院报销待遇;二是该药品属于湖南省特殊药品使用范围，参保患者取得特药资格后，可在特药服务定点药店购药享受医保报销，两种途径报销比例均为70%。

同时，医保药品目录明确，“硼替佐米”注射液的医保限定支付范围为：限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并需满足以下条件：①每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;②三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。

也就是说，周平需要符合上述条件，医保基金才予以支付，但他的病症与以上限定条件并不相符。

【释疑二】 大医院也买不到?未赶上采购时间

医院买药是“零差价”，价格便宜，为什么买不到所需的药品?周平提出了第二个疑问。

省医保局相关工作人员解释，院内院外购药价格确实不一样，医院能提供国家集采的药品，而且是“零差价”。而药店不可能参与国家集采，同一药品价格可能相差较大。

“硼替佐米”注射液属于第四批国家组织集中采购的药品，湖南省于2021年5月10日起挂网执行，省医药采购平台共有2个品规可采购：齐鲁制药有限公司(商品名：齐普乐)生产的1mg规格的价格298.95元/支，3.5mg规格的价格780元/支。省医药采购平台显示，这两个品规供应充足。其中，3.5mg规格的齐普乐在集采前为4180元/支，相比之下，降价3400元，降幅81.34%。

记者采访获悉，根据湖南省医保局落实国家集采政策的相关文件，湘雅二医院上报的“硼替佐米”注射液约定采购量为齐鲁制药有限公司(商品名：齐普乐)生产的3.5mg规格48支。湘雅二医院于2021年6月4日采购46支(单价780元/支)。

另外，该院通过“临时采购”方式，分别于2月8日、9月9日采购西安杨森制药有限公司(商品名：万珂)生产的3.5mg规格12支(单价5639.50元/支)、12支(单价3947.65元/支)。

周平2021年5月6日至11日在湘雅二医院住院治疗，当时该院还未采购国家集采中选的齐普乐“硼替佐米”注射液，只有2月8日采购的西安杨森制药有限公司生产的3.5mg规格的万珂(单价5639.50元/支)。

呼吁

为老百姓打通集采用药的“最后一公里”

“希望国家集采能够进一步扩大范围，医院能更加积极主动采购集采产品，切实缓解群众‘看病贵’问题。”省医保局相关人员表示，目前，为降低百姓医药负担，医保部门出台了一揽子政策鼓励医疗机构优先采购国家集采药品，但老百姓能更快更好地用到集采降价的药品耗材，还有进入医院这“最后一公里”的问题。

今年上半年，国家卫健委明确，各级医疗机构要严格执行采购合同，以临床需求为向导，进一步优化用药结构，在同等条件下，医疗机构应优先使用全国药品集采的中选药品并纳入绩效考核，以推进国家集采能够进一步扩大范围，促使医院能更加积极主动采购集采产品。

互动：你是否也遭遇了医保报销难问题?或者在集采药品方面有疑惑?可以拨打本报热线0731-84326110反馈。本报将持续关注。