业界聚焦：加强医院医保管理服务人民健康

19日，“健康医路行”系列“新时代医院医保管理”主题论坛在线上举行。“健康医路行”系列会议已经连续举办五届。

在“新时代医院医保管理”主题论坛上，与会嘉宾围绕此前《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《意见》”）进行了深入解读，并从抗菌药物的合理使用、推进医保支付方式改革、医院医保管理等方面分享了各自的体会与经验。

四川大学华西医院院长李为民、浙江大学医学院第一医院传染病诊治国家重点实验室教授肖永红、中国医科大学附属第四医院副院长李航宇、福建医科大学附属第一医院副院长欧启水、重庆医科大学附属第一医院医保科主任陈登菊、山东省立医院医保办主任王孝勇、天津医科大学总医院医疗保险办公室主任蔡丽，出席主题论坛。

李为民在题为“从政策看未来——浅析《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》”的主旨发言中，从医改的目的、建立四个机制和两个支撑等方面进行了深入分享。

具体而言，完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制，并协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务。李为民谈到，要通过这些改革达到两个目的：“一是从2020年到2025年，使医疗保障制度更加成熟定型；二是到2030年要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”

《意见》第21条提到，要促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。肖永红在发言中就新医保下抗菌药物的合理使用问题做了分享，并对影响合理用药的三个主要因素进行了深入分析。他表示，只有充分理解相关医保管理规定，严格把握抗菌药物应用指征，选择适宜的品种和给药方案，充分使用科学的证据来支持合理用药，是抗菌药物临床合理使用的核心所在。秉着科学严谨的精神，肖教授以大家最为关心的2019版医保目录中对15种抗生素加上了“限明确药敏试验证据”为例，进行了专业严谨的阐述：1、“明确药敏试验证据”不仅限于目标性治疗的药敏报告，更是包含经验性治疗参考的“耐药监测结果”；2、按照国际权威的CLSI规定，并非所有抗菌药物都需要做药敏测定，也并非所有感染均能获得药敏；3、门诊治疗无需做病原学培养；4、国家抗菌药物专项整治要求，仅规定了不同分级抗生素使用前的微生物送检率，不要求全部都送，且及时送了受技术水平、微生物自身特点、院外抗生素使用等因素影响，也无法100%获得药敏结果。

不需要做药敏试验，比如在题为“定位与升级——DRG撬动医院医保管理变革新模式”的发言中，李航宇将临床与医保相结合，从医生的角度分享了对多年来医保制度改革的感受。随着医保覆盖面越来越广，李航宇所在医院医保患者的比例大幅增长，“医保管理已成为医院管理中的一项重要工作，对临床医生的绩效也有很大影响。特别是《意见》出台之后，未来医院对医保的重视程度会有更大改变。”

李航宇强调，如果医保政策吃不透，不能从医保支付方面减少医院的运行压力，医院就不能与医保支付的改革相适应，未来发展的空间也就越小。“这也决定了我们必须要从医院管理改革方面着手，利用医保政策来完善医院的管理。”李航宇说道。

在全方位适应医保支付制度改革的过程中，医院也承担着不小的压力。话题讨论环节，欧启水就提出，要落实《意见》，医院就需要提高医保管理的信息化水平，并建立管用高效的医保支付机制，非常精细地使用医保基金。

陈登菊则认为，医院应该在完善制度、简化流程、提升服务和质量以及打造智慧医保方面做相应的储备，才能够适应医保未来的发展。以建立管用高效的医保支付机制为例，陈登菊谈到，医院应该要在药品目录，尤其是限制新药品管理方面下功夫。“《意见》里专门提出了不得自行制定目录或者是调整医保用药限制支付范围，所以对限药的管理，医保局是严管的态势。”

从医院的医保办职能定位出发，王孝勇就医保办和医院的其他职能管理部门如何高效协调运作、如何通过管理创新将医保制度政策更好地告知临床部门两方面进行了讨论。此外，王孝勇还谈到，《意见》中提到的DRG付费方式给他留下了深刻的印象，“医保支付是撬动医院回归价值医疗的一个重要手段。”

在最后的讨论环节，蔡丽结合自己多年来的医保管理和临床经验，针对抗生素合理使用的问题进行了分享，并在互联网+医疗的大背景下，围绕监管这一核心就医院医保管理工作展开了讨论。在蔡丽看来，互联网+医疗的实现需要医疗保险的保障，而医疗保险必须要在监管和各种信息化的前提保障下运行。